Epilessia Esami Esterni

Vi elenco tutti gli esami, che facciamo per scoprire le vere cause dell'epilessia e di come sconfiggerla e/o curarla nel migliore dei modi. Buona consultazione.

EEG: (elettroencefalogramma)

L'elettroencefalogramma (EEG) registra l'attività elettrica cerebrale tramite elettrodi di superficie posizionati sulla testa. La continua fluttuazione della normale attività cerebrale induce tra vari punti del cuoio capelluto piccole differenze di potenziale elettrico (milionesimi di volt, microvolt) che vengono amplificate e registrate normalmente per alcuni minuti (in casi particolari fino a 24 ore). Si ottiene in questo modo un tracciato che segna per ciascun elettrodo le variazioni del voltaggio nel tempo. Normalmente gli elettrodi vengono montati secondo uno schema fisso (sistema 10-20) su tutte le parti del cuoio capelluto. Poiché ogni elettrodo riflette in prima linea l'attività della parte cerebrale più vicina, l'EEG è in grado di fornire informazioni non solo su attività elettriche anomale, ma anche sulla loro localizzazione.

Essendo di esecuzione facile e non invasivo, l'EEG rappresenta un esame di base in neurologia. Ha il suo valore diagnostico maggiore nella diagnosi delle epilessie, in quanto l'alterazione della normale attività elettrica nell'epilessia produce tracciati molto caratteristici che possono essere presenti anche in assenza delle crisi epilettiche. Anche nel caso di malattie infiammatorie come meningiti ed encefaliti oppure nelle encefalopatie metaboliche l'EEG è molto utile, perché un tracciato normale esclude questi processi. Altre volte l'EEG può indicare un processo focale come un tumore o un'ischemia cerebrale, nella maggior parte dei casi senza però essere in grado di determinare il tipo di lesione.

TAC (tomografia assiale computerizzata)    

La tomografia assiale computerizzata (TAC) negli anni settanta ha rivoluzionato la neurologia clinica in quanto per la prima volta era possibile visualizzare con buona risoluzione le strutture nervose del cranio e della colonna vertebrale. La TAC è ancora oggi un esame di routine, perché le macchine sono ormai di vasta diffusione nei centri ospedalieri e perché è rapida ed economica. La TAC è un esame leggermente invasivo, come gli altri esami radiologici che usano i raggi X. È indicata in tutte le situazioni di emergenza (traumi cranici, diagnosi di emorragie, ischemie o tumori, diagnosi nei casi di coma per causa sconosciuta) in cui un esame di risonanza magnetica (RM) non è accessibile o praticabile. Mentre in tali situazioni (in particolare per la visualizzazione di emorragie cerebrali) la TAC può avere vantaggi rispetto alla RM, in molti altri casi è preferibile un esame di RM perché completamente innocuo e di risoluzione notevolmente migliore. La TAC può essere eseguita senza o con iniezione endovenosa di un mezzo di contrasto, che facilita la visualizzazione di processi infiammatori e di tessuti molto vascolarizzati, come ad es. nel caso di tumori. 

Uno sviluppo nuovo è costituito dalla TAC a spirale, che permette tempi di esame ancora più ridotti, una risoluzione migliore e, con l'uso di un mezzo di contrasto, anche la visualizzazione dei vasi sanguigni del collo e intracerebrali (angiografia TAC, TAC a perfusione). Queste tecniche sono ancora in via di sviluppo, ma grazie a macchine TAC sempre più sofisticate promettono (assieme all'angiografia a risonanza) di essere notevolmente più rapide e meno invasive rispetto all'angiografia a sottrazione digitale (DSA), che è oggi l'esame più comune per definire i processi arteriosclerotici. Saranno utili soprattutto per una rapida e completa diagnosi nei casi acuti di ictus cerebrale.

RMN (risonanza magnetica nucleare)    

La risonanza magnetica (RM) è oggi l'esame radiologico più importante in neurologia. Dal momento che usa campi magnetici, è completamente innocua e assicura una buona risoluzione delle strutture cerebrali e spinali. Sono ben visualizzati tutti i processi che comportano un'alterazione strutturale del tessuto nervoso come le infiammazioni, le ischemie e la neurodegenerazione della malattia di Alzheimer e di altre malattie neurodegenerative. È inoltre adatta per una diagnosi precoce di tumori o metastasi cerebrali e nella maggior parte dei casi viene eseguita per confermarne o escluderne la presenza in caso di sintomi sospetti. Inoltre, è usata di routine per la diagnosi di ernie del disco della colonna vertebrale. Processi circoscritti e di minima entità possono comunque sfuggire all'esame di RM, il quale per i suoi elevati costi non è peraltro indicato come esame di routine, senza un concreto sospetto clinico basato sulla storia e sul tipo dei sintomi. La RM può essere eseguita con o senza iniezione endovenosa di un mezzo di contrasto, che a differenza del mezzo di contrasto usato per la TAC ha pochi rischi o effetti collaterali. Il mezzo di contrasto facilita la visualizzazione di processi infiammatori e di tessuti molto vascolarizzati, come ad es. nel caso di tumori.

Una tecnica speciale consiste nell'angiografia RM, che consente di visualizzare i grossi tronchi arteriosi e venosi extra- e intracerebrali senza la necessità di un mezzo di contrasto. L'angiografia RM può essere sufficiente per visualizzare processi vascolari avanzati come restringimenti delle arterie carotidee accentuati o la chiusura embolica di una arteria intracerebrale; per avere una rappresentazione dettagliata della circolazione molte volte è comunque preferibile un esame radiografico di angiografia con mezzo di contrasto (angiografia a sottrazione digitale, DSA).

Sono in via di sviluppo nuove tecniche di elaborazione dei dati ottenuti durante un esame di RM che possono precocemente visualizzare un disturbo ancora reversibile del tessuto cerebrale (RM a diffusione) o visualizzare un deficit di perfusione (RM a perfusione). In questo modo, nelle unità di emergenza specializzate nella terapia acuta dell'ictus cerebrale ('stroke units') si potrà rilevare ad es. un'ischemia cerebrale prima del danno tissutale avvenuto e si avrà un ulteriore aiuto per decidere sull'applicazione di terapie trombolitiche che devono essere somministrate in una fase precoce dell'ictus cerebrale per essere effettive.

Un altro sviluppo importante della RM è la RM funzionale, in grado di visualizzare con buona risoluzione anche temporale (pochi secondi) un aumento del flusso sanguigno in determinate regioni cerebrali, e con ciò l'attivazione funzionale di determinate regioni cerebrali. La RM funzionale finora non ha impieghi clinici, ma è utilissima per molti studi scientifici che adesso possono determinare la distribuzione delle singole funzioni cerebrali (linguaggio, riconoscimento di figure o facce, musicalità, comportamenti o immaginazione di situazioni particolari).

ANGIOGRAFIA    

L'angiografia a sottrazione digitale (DSA) è ottenuta sottraendo elettronicamente una radiografia senza mezzo di contrasto da una serie di radiografie eseguite dopo iniezione del mezzo di contrasto. In questo modo si evidenziano solo le arterie, mentre il segnale del tessuto viene eliminato. È l'esame che oggi permette la migliore visualizzazione dei vasi cerebrali extra- e intracraniali e una localizzazione e rappresentazione esatta dei processi arteriosclerotici. È particolarmente utile quando sono presenti restringimenti (stenosi) multipli e nella preparazione diagnostica a un intervento di chirurgia vascolare. Comporta un certo rischio di complicanze (disfunzione neurologica transitoria o permanente in 1-2% dei casi), in quanto il mezzo di contrasto viene iniettato direttamente nelle arterie e può causare spasmi vascolari, embolie o reazioni allergiche.

LIQUOR    

Liquor cerebrospinale è un fluido incolore e trasparente che circonda il cervello, il midollo spinale e le radici dei nervi periferici. C'è inoltre uno scambio continuo tra lo spazio extracellulare della corteccia cerebrale e il liquor. L'analisi cellulare, biochimica e microbiologica del liquor è in grado di dimostrare o escludere soprattutto processi infiammatori o infettivi del sistema nervoso e tradizionalmente viene usata anche per sostenere la diagnosi della sclerosi multipla (anche se la dimostrazione delle cosiddette bande oligoclonali non è specifica per questa diagnosi e secondo i criteri diagnostici attuali la sclerosi multipla può essere diagnosticata anche senza un esame del liquor). L’esame del liquor è inoltre indicato con cefalea improvvisa quando clinicamente si sospetta un'emorragia cerebrale (subaracnoidale) e la TAC non riesce a dimostrarla. In questo caso, l'esame del liquor può dimostrare la presenza di emoglobina e confermare la diagnosi.

Il liquor cerebrospinale viene raccolto con una puntura a livello della colonna vertebrale lombare (puntura lombare). Poiché l'estensione del midollo spinale finisce all'inizio della colonna lombare, la puntura non rischia di ferire strutture nervose. Se eseguita da mano esperta, è poco più dolorosa di un normale prelievo di sangue e può essere eseguita anche in ambulatorio. L'unico effetto collaterale (10-20% dei casi) è una cefalea transitoria che può essere trattata con farmaci analgesici e che regredisce spontaneamente. Studi sistematici hanno dimostrato che l'uso di aghi sottili riduce al minimo l'insorgenza di cefalea, mentre il riposo dopo la puntura è inefficace a questo riguardo e pertanto non necessario.

EMG (elettromiografia)    

L'elettromiografia (EMG) misura i potenziali elettrici che si formano in un muscolo durante la sua contrazione volontaria. Questi potenziali sono causati dalla depolarizzazione elettrica delle fibre muscolari in risposta all'arrivo di un impulso elettrico alla sinapsi neuromuscolare (punto di contatto tra la terminazione di un nervo periferico e la membrana di una fibra muscolare). I singoli potenziali rispecchiano l'attività di una singola unità motoria (tutte le fibre muscolari collegate a una terminazione nervosa) nel caso di elettrodi di inserzione, oppure di un gruppo di unità motorie nel caso di elettrodi di superficie.

L'esame di EMG fornisce risultati caratteristici che permettono la distinzione tra una malattia muscolare (miopatia, ad es. distrofie, miositi o la miastenia) e una malattia del sistema nervoso periferico (neuropatia, ad es. polineuropatie, neuriti o sindromi di compressione di una radice di un nervo periferico da ernia del disco o la sindrome del tunnel carpale).

L'EMG è completato dalla misurazione della velocità di conduzione nervosa: si applica uno stimolo elettrico ad un nervo periferico del braccio o della gamba e si misura il tempo che decorre tra stimolo e contrazione di un muscolo innervato da un particolare nervo. Stimolando il nervo in almeno due punti distanti e misurando la distanza tra questi punti è possibile calcolare la velocità con cui il nervo conduce lo stimolo elettrico tra i due punti. La velocità di conduzione nervosa è normalmente di circa 50 metri al secondo ed è ridotta nelle polineuropatie e neuropatie infiammatorie oppure nelle neuropatie locali da compressione meccanica, come la sindrome del solco del nervo ulnare o la sindrome del tunnel carpale. Nella maggior parte dei casi, l'EMG e la velocità di conduzione non sono in grado di fornire da soli una diagnosi specifica, che richiede sempre un'interpretazione adeguata della storia e dello sviluppo dei sintomi e della situazione clinica e del risultato di altri esami diagnostici.

Registrazione della velocità di conduzione: il nervo mediano è stimolato sia all'altezza del gomito sia sopra l'articolazione della mano e si registra la risposta di contrazione muscolare dei muscoli del pollice.

Tracciato della risposta elettrica muscolare registrata con gli elettrodi posti sopra il pollice. Sopra, la curva dopo stimolazione all'articolazione della mano (la risposta arriva prima), sotto, la curva dopo stimolazione al gomito (la risposta è più tardiva). Dividendo la distanza tra i due punti di stimolazione per la differenza di tempo tra l'inizio delle due risposte (frecce rosse) si calcola la velocità di conduzione nervosa.

SPET: (Tomoscintigrafia cerebrale)    

La SPET è un’indagine tomografica a emissione di fotone singolo.

Questo esame si effettua in caso di:

    * attacchi ischemici transitori, protratti o evoluti: dimostrazione, localizzazione ed estensione dell’area ischemica;

    * angiospasmo associato a sanguinamento subaracnoideo;

    * lesione ischemica consolidata TC evidenziata accompagnata da una sindrome neurologica complessa;

    * deficit di perfusione polifocale (es. demenza multinfartuale);

    * valutazione degli interventi di rivascolarizzazione carotidea;

    * malattie degenerative (es. Alzheimer);

    * arteriopatia obliterante, per dimostrare gli effetti emodinamici a valle di una stenosi carotidea con ostruzione maggiore dell'80%;

    * ematomi intra/extra-cerebrali: per la ricerca di sede ed estensione;

    * epilessia, per ricercare le aree di iperafflusso in fase d’attacco epilettico e di ipoafflusso in fase di tranquillità;

    * per dimostrare il danno funzionale spesso superiore alla lesione anatomica e il danno funzionale eterosede (diaschisi cerebellare crociata).

I traccianti utilizzati sono HMPAO (hexa-metil-propilene amino oxima) ed ECD (etil-cisteinato dimero), marcati con Tc-99m pertecnetato e iniettati per via endovenosa.

Questi traccianti lipofili a peso molecolare medio-basso superano per diffusione passiva la barriera emato-encefalica, si distribuiscono nel sistema nervoso centrale proporzionalmente al flusso sanguigno regionale e le immagini tomografiche (SPET) danno la rappresentazione della perfusione cerebrale regionale.

Per effettuare questo esame è consigliabile disporre di una TC cerebrale.

PREPARAZIONE ED EFFETTI COLLATERALI

Il paziente non necessita di alcuna preparazione.

L’esame richiede circa 1 ora.

Non sono note controindicazioni né effetti collaterali.

È preferibile evitare interferenze con benzodiazepine e barbiturici che riducono il flusso ematico cerebrale, anche se questi farmaci non influenzano la distribuzione regionale della perfusione cerebrale e quindi i risultati dell'esame.

Nell'epilessia si consiglia di somministrare il tracciante sotto controllo elettroencefalografico per l'eventualità di comparsa di un nuovo episodio epilettico.

PET (tomografia emissione positroni)    

Spesso in medicina si sente nominare l’esame PET abbinato magari con la TAC, ma in cosa consiste realmente?

Intanto PET è l’acronimo di Tomografia a Emissione di Positroni, una metodica diagnostica di medicina nucleare a immagini che si basa sull’impiego di traccianti marcati con isotopi positron-emittenti prodotti da ciclotroni compatti ad uso medico. Il risultato di questo esame è una mappa tridimensionale dei processi funzionali del corpo del paziente, come quella visibile qui a sinistra.

Gli isotopi vengono prodotti da un acceleratore di particelle ad anello chiamato ciclotrone mediante il bombardamento di particolari substrati (chiamati Target) ad opera di fasci di particelle.

Dal bombardamento si producono gli isotopi radioattivi positron-emittenti che vengono utilizzati, in opportuni moduli di sintesi per marcare determinate molecole e costituire i veri e propri traccianti PET.

I traccianti che vengono sintetizzati rappresentano i substrati naturali dei principali processi metabolici della cellula, di conseguenza è possibile ad esempio marcare il glucosio o un suo analogo per misurare il metabolismo glucidico. Il vantaggio dei traccianti PET rispetto ai traccianti abitualmente impiegati in medicina nucleare convenzionale a fotone singolo, risiede nella possibilità di utilizzare traccianti che sono riconosciuti nei processi metabolici come i substrati naturali, senza alterare il normale metabolismo cellulare.

Il tracciante così ottenuto viene iniettato per via endovenosa nel paziente che deve eseguire l’esame. Dopodiché si attende un tempo variabile in dipendenza al metabolismo del tessuto a cui si è interessati; ad esempio l’FDG (fluoro-desossi-glucosio), usato generalmente in campo oncologico, ha un tempo di attesa di un’ora.

Trascorso questo tempo di attesa durante il quale la molecola metabolicamente attiva, raggiunge una determinata concentrazione all’interno dei tessuti organici da analizzare, il soggetto viene posizionano nello scanner. L’isotopo di breve vita media decade, emettendo un positrone. Dopo un percorso che può raggiungere al massimo qualche millimetro, il positrone si annichila con un elettrone, producendo una coppia di fotoni (di energia paragonabile a quella dei raggi gamma) emessi in direzioni esattamente opposte fra loro.

I fotoni sono rilevati da uno scintillatore (strumento adatto a rilevare e a misurare la radioattività), nel dispositivo di scansione, dove creano un lampo luminoso, rilevato attraverso dei tubi fotomoltiplicatori.

Il punto cruciale di tutta questa tecnica sta proprio nel rilevare simultaneamente le coppie di fotoni: i fotoni che non raggiungono il rilevatore in coppia, cioè entro un intervallo di tempo limitato a pochi nanosecondi, non sono presi in considerazione. Dalla misurazione della posizione in cui i fotoni colpiscono il rilevatore, si può ricostruire la posizione del corpo da cui sono stati emessi, permettendo la determinazione dell’attività o dell’utilizzo chimico all’interno delle parti del corpo investigate.

Lo scanner utilizza la rilevazione delle coppie di fotoni per mappare la densità dell’isotopo nel corpo, sotto forma di immagini di sezioni (generalmente immagini trasversali) separate fra loro di 5mm circa. La mappa risultante rappresenta i tessuti in cui la molecola campione si è maggiormente concentrata e viene letta e interpretata da uno specialista in medicina nucleare o in radiologia al fine di determinare una diagnosi ed il conseguente trattamento.

Come anticipato all’inizio, spesso e volentieri la PET viene affiancata a una TAC (tomografia computerizzata), per confrontare le informazioni anatomiche e morfologiche con quelle metaboliche. Detto più semplicemente il medico può voler verificare lo stato di organo, ma contemporaneamente anche come questo lavori.

In conclusione la PET è un esame non invasivo che espone i pazienti a una minima dose di radiazioni ionizzanti ed è usata sempre più in ambito oncologico per avere rappresentazioni dettagliate dei tumori e per la ricerca di metastasi, ma anche nelle ricerche cardiologiche e neurologiche. Il maggiore inconveniente è che in Italia esistono pochissimi laboratori che eseguono questo esame e soprattutto se effettuato in privato viene a costare qualche migliaio di euro.