Parkison in Generale

Che cos'è la malattia di Parkinson?

Dai tempi del 1817,non si sono riscontrate moltissime novità, ma si sono riscontrate due ipotesi: La prima ambientale e la seconda generica. La tesi che sia una malattia genetica sta ottenendo maggiori evidenze:  in quest’ultima nel 20% dei pazienti con precedenti di Parkinson in famiglia il gene difettoso è stato, infatti, identificato.

Nell’80% dei casi si parla di cause come: Pesticidi e metalli pesanti che aumentano il rischio di sviluppare la malattia.

Quali sono le cause della malattia di Parkinson?

Le cause della malattia sono ancora sconosciute, nonostante sia stata descritta per la prima volta nel 1817 dal dottor James Parkinson. Le ultime ipotesi sulle cause della malattia sono di due tipi: ambientali e genetiche.

Studi epidemiologici hanno dimostrato che l’esposizione a fattori quali pesticidi e metalli pesanti aumenta il rischio di sviluppare la malattia. Ma anche la tesi di un difetto genetico sta ottenendo maggiori evidenze: nel 20% dei pazienti con precedenti di Parkinson in famiglia il gene difettoso è stato, infatti, identificato. Genetici: alcune mutazioni note sono associate alla malattia di Parkinson.

Tra i geni individuati quelli più importanti sono:

alfa-sinucleina (PARK 1/PARK 4), parkina (PARK-2), PINK1 (PARK-6), DJ-1 (PARK-7), LRRK2 (PARK-8) e la glucocerebrosidasi GBA.

Un importante sistema preposto alla detossificazione e alla pulizia dei metabolici neurotossici è quello della ubiquitina-proteasone che pulisce il cervello dalle proteine e le ricicla in aminoacidi riutilizzabili.
Fattori tossici, esposizione lavorativa: il rischio di malattia aumenta con l'esposizione a tossine quali alcuni pesticidi (per esempio il Paraquat) o idrocarburi-solventi (per esempio la trielina) e in alcune professioni (come quella di saldatore) che espongono i lavoratori a metalli pesanti (ferro, zinco, rame). L'esposizione al fumo di sigaretta riduce probabilmente la comparsa di malattia di Parkinson. Il fumo sembra essere cioè un fattore protettivo.

I principali sintomi motori della malattia di Parkinson

I principali sintomi motori della malattia di Parkinson sono il tremore a riposo, la rigidità muscolare (viene vissuto dal paziente come una sorta di rigidità o resistenza di un arto – braccio, gamba – al movimento passivo, quando questo è rilassato), la bradicinesia (lentezza dei movimenti automatici) e, in una fase più avanzata, l'instabilità posturale (perdita di equilibrio), ( più tipica delle fasi avanzate); questi sintomi si presentano in modo asimmetrico (un lato del corpo è più interessato dell'altro).
Il tremore di una mano capita al 70% dei casi, mentre nel restante 30% non avviene il tremore. Soffrire di Parkinson significa, però, avere anche dolore (presente nel 46% dei casi). La demenza compare nella fase avanzata e può riguardare il 20-25% dei parkinsoniani.

Oggi la malattia colpisce in Italia circa 300.000 persone, di cui uomini all’66%, quindi 198.000 uomini, mentre le donne sono al 34% quindi, 102.000 donne, di cui la massa delle persone affette da questa malattia hanno un’età tra i 59 ed i 62 anni. Mentre nel mondo ci sono circa 18.000.000 persone affette da questa malattia e l’1% dei casi viene ad una età maggiore di 65 anni.

L’esordio di questa malattia colpisce sempre di più e persone giovani, non per forza colpiscono intorno ai 60/65 anni, ci sono il 10% dei casi con meno di 40 anni ed il 25% dei casi con meno di 50 anni. Sicuramente oggi come oggi, non è più veritiera la teoria che la malattia colpisca solo le persone con oltre 60 anni, quindi l’immagine che la malattia riguardi solo persone anziane, non corrisponde alla Realtà.

La depressione è più frequente nelle donne e in chi sviluppa Parkinson, prima dei 50 anni, e l’insonnia soprattutto nei disturbi del sonno in fare REM. Si sospetta, per esempio, la depressione resistente al trattamento con antidepressivi, se il paziente ha  60 anni e non ha mai sofferto di tale male in passato, questa potrebbe essere una causa del Parkinson.

I principali sintomi motori della malattia di Parkinson

Ora vi citeremo i sintomi premonitori di questa malattia: Stipsi, Iposmia e Ipotensione Ortostatica.

Stipsi

La funzionalità gastro-intestinale, che può essere rallentata in tutte le fasi della malattia, sia dall’esordio che nelle fasi più avanzate. La Stipsi rappresenta proprio uno dei sintomi non motori che si possono presentare anni prima della comparsa dei sintomi motori.

Ipsomia

Molti paziente riferiscono disturbi di Iposmia (disturbi dell’olfatto), che esordiscono anche molti anni prima delle prime manifestazioni motorie. La disfunzione olfattiva permane nel tempo e non sembra variare con la terapia farmacologica.

L'ipotensione ortostatica

L’ipotensione ortostatica (sbalzo pressorio quando da seduti ci si alza in piedi) possono precedere i sintomi motori di Parkinson anche alcuni anni prima. Ben il 70% dei parkinsoniani è affetto da Iposmia, sintomo da approfondire soprattutto se colpisce una persona che non soffre di malattie vie aree superiori (se non sporadicamente) e non fuma.

Tremore a riposo

La maggior parte dei pazienti presenta un tremore che si nota quando la persona è a riposo, ossia non compie movimenti. Il tremore spesso interessa una mano o anche i piedi o la mandibola. In genere è più evidente su un lato. Si presenta come un’oscillazione con cinque/sei movimenti al secondo. E’ presente a riposo, ma si può osservare con molta attenzione le mani, anche quando il paziente cammina. Il tremore può essere l’esordio della malattia, ma spesso non presenta un’evoluzione, nel corso degli anni. In genere non è invalidante. Un altro tipo di tremore riferito di frequente anche nelle fasi inziali è il tremore “interno”; questa sensazione avvertita dal paziente non è visibile.

Rigidità

E’ un aumento involontario del tono dei muscoli. La rigidità può essere il primo sintomo della malattia di Parkinson, spesso esordisce da un lato del corpo, ma molti pazienti non l’avvertono, mentre riferiscono una sensazione mal definita di disagio. Può manifestarsi agli arti, al collo ed al tronco. La riduzione dell’oscillazione pendolare degli arti superiori durante il cammino è un segno di rigidità, associata a lentezza nei movimenti

Lentezza nei movimenti

La bradicinesia è un rallentamento nell’esecuzione dei movimenti e dei gesti, mentre l’acinesia è una difficoltà ad iniziare i movimenti spontanei. Gran parte dei pazienti è consapevole della bradicinesia, che viene riferita come sintomo fastidioso, in quanto rende molto lenti anche i movimenti più semplici. Può interferire con la maggior parte delle attività della vita quotidiana, come lavarsi, vestirsi, camminare, passare da una posizione all’altra (per esempio da seduta ad in piedi), girarsi nel letto. Si evidenzia che facendo compiere al soggetto alcuni movimenti di manualità fine, che risultano più impacciati, meno ampi e più rapidamente esauribili per cui, con la ripetizione, diventano quasi impercettibili. Sintomi correlati alla bradicinesia sono: la modificazione della grafia, che diventa più piccola (micrografia); la scialorrea (aumento della quantità di saliva in bocca), dovuta ad un rallentamento dei muscoli coinvolti nella deglutizione.

Disturbo dell'equilibrio

Si presenta più tardivamente nel corso della malattia ed è un sintomo che coinvolge "l'asse del corpo"; è dovuto a una riduzione dei riflessi di raddrizzamento, per cui il soggetto non è in grado di correggere spontaneamente eventuali squilibri. Si può evidenziare quando la persona cammina o cambia direzione durante il cammino. La riduzione di equilibrio è un fattore di rischio per le cadute a terra. Durante la visita, è valutabile verificando la capacità di correggere una spinta all'indietro. I disturbi dell'equilibrio non rispondono alla terapia dopaminergica. Perciò, la fisiochinesiterapia diventa un intervento importante per la gestione del disturbo.

Disturbo del cammino

Si osserva una riduzione del movimento pendolare delle braccia (in genere più accentuato da un lato), una postura fissa in flessione e un passo più breve. Talvolta si presenta quella che viene chiamata "festinazione", cioè il paziente tende a strascicare i piedi a terra e ad accelerare il passo, come se inseguisse il proprio baricentro, per evitare la caduta. In questo modo la camminata diventa simile ad una corsa a passo molto breve. Per il paziente con festinazione diviene difficile arrestare il cammino una volta che è arrivato a destinazione.

Durante il cammino, in alcuni casi, possono verificarsi episodi di blocco motorio improvviso ("freezing gait" o congelamento della marcia) in cui i piedi del soggetto sembrano incollati al pavimento. Il fenomeno si può manifestare come un'improvvisa impossibilità ad iniziare la marcia o a cambiare la direzione. Oppure, si osserva quando il paziente deve attraversare passaggi ristretti (come una porta od un corridoio) o camminare in uno spazio affollato da molte persone. Il freezing è una causa importante di cadute a terra, per questo è importante riconoscerlo. Questa difficoltà può essere superata adottando alcuni "trucchi", quali alzare le ginocchia, come per marciare o per salire le scaleoppure considerare le linee del pavimento come ostacoli da superare. Anche l'utilizzo di un ritmo verbale, come quello che si utilizza durante la marcia militare, può risultare utile. Il "freezing" della marcia non si manifesta salendo le scale o camminando in acqua. Alcune tecniche riabilitative prendono spunto da ciò per rieducare al passo il paziente.

Disturbo del cammino

Il tronco è flesso in avanti, le braccia sono flesse e mantenute vicino al tronco, anche le ginocchia sono flesse. Questo atteggiamento è detto "camptocormia". A volte si manifesta un atteggiamento posturale detto "sindrome di Pisa", in cui il tronco pende da un lato.

La voce

La voce può essere più flebile (ipofonica) oppure può presentare una perdita di tonalità e di modulazione, che porta il paziente a parlare in modo piuttosto monotono. A volte compare una palilalia (ripetizione di sillabe) e vi è la tendenza ad accelerare l'emissione dei suoni e a "mangiarsi" le parole. In alcuni casi, si osserva una sorta di balbuzie che può rendere difficile la comprensione. La costante esecuzione degli esercizi per la riabilitazione del linguaggio (logoterapia) può sortire effetti molto buoni.

La deglutazione

I problemi legati alla deglutizione (disfagia) possono manifestarsi tardivamente nel decorso della malattia. La deglutizione è un movimento automatico piuttosto complesso, che coinvolge i muscoli della gola e della lingua, che devono muoversi in modo coordinato per spingere il cibo dalla bocca all'esofago. Quando questa coordinazione è compromessa, il paziente può avere la sensazione che il cibo si fermi in gola. Questa difficoltà è riferita con maggior frequenza per i liquidi, ma anche per i solidi. Può essere pericoloso in quanto se i liquidi (od i solidi) invece di essere deglutiti vengono aspirati nelle vie respiratorie, possono causare polmoniti ab ingestis cioè da aspirazione.

Eccessiva presenza di saliva in bocca

La saliva può accumularsi in bocca se il movimento automatico di deglutizione è ridotto. In questo modo, può verificarsi una perdita di saliva (scialorrea), legata ad una ridotta deglutizione e non ad un aumento della produzione di saliva. Ciò è spesso causa di imbarazzo in pubblico. Come nel caso della disfagia, questo sintomo può essere pericoloso in quanto se la saliva, invece di essere deglutita, viene aspirata nei polmoni può essere causa di polmoniti ab ingestis (da aspirazione).

Nella malattia di Parkinson sono importanti anche i sintomi "non motori"

Nella malattia di Parkinson si possono presentare anche fenomeni non motori, che possono esordire molti anni prima della comparsa dei sintomi motori. Si evidenziano più spesso nelle fasi iniziali della malattia e con frequenza massima in quelle più avanzate. I sintomi non motori più frequentemente osservati sono: i disturbi vegetativi (alterazione delle funzioni dei visceri), dell'olfatto, del sonno, dell'umore e della cognitività, la fatica e i dolori.

I disturbi vegetativi includono:

Disturbi urinari

Si manifestano generalmente con un aumento della frequenza minzionale (necessità di urinare spesso). Ciò avviene sia perché la vescica non si svuota completamente dopo la minzione, sia perché lo stimolo a urinareviene avvertito anche quando la vescica non è ancora piena. Possono anche verificarsi disturbi quali ritardo nell'iniziare la minzione o lentezza nello svuotare la vescica.

Disfunzioni sessuali

l desiderio sessuale (libido) può ridursi o aumentare (ma anche restare invariato). Le modificazioni della libido possono manifestarsi per motivi psicologici e/o per effetti farmacologici. Negli uomini la difficoltà a raggiungere l'erezione o l'impossibilità a mantenerla possono far parte del quadro clinico della malattia.

Disturbi pressione arteriosa

La pressione arteriosa può essere alterata. Possono manifestarsi episodi d'ipotensione arteriosa durante la posizione eretta e d'ipertensione arteriosa durante la posizione sdraiata. Il cambio di posizione da "sdraiato/seduto" a "in piedi" può determinare episodi di caduta pressoria cioè di "ipotensione ortostatica". In molti pazienti l'ipotensione ortostatica non necessita di alcuna terapia farmacologica, ma solo di alcune misure pratiche quali sdraiarsi con le gambe sollevate, indossare calze elastiche, mobilizzare le gambe, bere molta acqua. Nei casi più gravi occorre utilizzare farmaci quali il fludrocortisone (Florinef®), che aumenta la ritenzione di sodio con conseguente ritenzione di liquidi e quindi aumento della pressione arteriosa. Si usano anche l'etilefrina (Effortil®) o midodrina (Gutron®).

Problemi cutanei e sudorazione

Le manifestazioni sono molteplici e comprendono cute secca o seborroica, ridotta sudorazione od episodi di sudorazione profusa. La parte superiore del corpo è generalmente la più coinvolta.

I disturbi dell'olfatto

Molti pazienti riferiscono di disturbi dell'olfatto (la capacità di avvertire gli odori), che esordiscono anche molti anni prima delle prime manifestazioni motorie. La disfunzione olfattiva permane nel tempo e non sembra variare con la terapia farmacologica.

I disturbi del sonno

I disturbi del sonno sono frequenti e possono coinvolgere fino al 70% dei pazienti. Si manifestano sia all'esordio di malattia che durante il suo decorso. Le manifestazioni sono molteplici, determinate dalla patologia sottostante e dai farmaci utilizzati. I disturbi del sonno includono:

Insonnia: si manifesta durante le ore notturne con difficoltà all'addormentamento, risvegli precoci o ripetuti risvegli notturni. I risvegli notturni sono spesso dovuti a rigidità e bradicinesia (con conseguente difficoltà nel cambiare spontaneamente la posizione nel letto) o alla frequente necessità di urinare (nicturia).
Eccessiva sonnolenza diurna: la sonnolenza diurna è spesso indipendente dall'insonnia notturna. È un sintomo che può avere un forte impatto sulla qualità di vita del paziente, rendendo difficile lo svolgimento di alcune attività quali leggere, guidare la macchina o svolgere attività sociali.
Disturbo comportamentale nella fase del sonno (REM): normalmente, durante la fase REM del sonno i muscoli presentano un'atonia (cioè sono completamente rilassati). Invece, chi soffre di REM Behavior Disorder (RBD), può muoversi anche mentre sogna. Le manifestazioni motorie sono vocalizzazioni, gesti compiuti con le braccia (come combattere, fare a pugni, scalciare). Sembra che il paziente interagisca con il suo sogno. Questo disturbo può essere fastidioso per la persona che dorme accanto al paziente, che rischia di essere, involontariamente, colpita, ma anche per il paziente che rischia di urtare oggetti intorno al letto e farsi male. Questo disturbo del sonno può manifestarsi molti anni prima della comparsa dei sintomi motori della malattia di Parkinson.
Sindrome delle gambe senza riposo (restless legs sindrome, RLS): alcuni pazienti avvertono un fastidio alle gambe, associato alla necessità di muoverle continuamente. Questo disturbo compare e s'intensifica durante le ore serali e notturne.

I disturbi dell'umore: Depressione

La depressone è un sintomo molto frequente nella malattia di Parkinson, in tutte le fasi di malattia, sia iniziale che avanzata. Spesso si manifesta anni prima dell'esordio dei disturbi motori. La diagnosi non è sempre facile, perché alcuni segni di depressione si sovrappongono a quelli della malattia di Parkinson (come affaticamento, ipomimia, apatia). La depressione si può manifestare con umore deflesso, affaticamento, disturbi del sonno, modificazioni dell'appetito, disturbi di memoria.
Una buona terapia antiparkinsoniana è in genere sufficiente per controllare i disturbi dell'umore. In altri casi, l'uso di farmaci antidepressivi può essere raccomandato.

I disturbi dell'ansia

Il disturbo d'ansia è un sintomo molto comune riferito dai pazienti come un senso di apprensione, paura, preoccupazione. L'ansia può precedere di anni i disturbi motori; si associa inoltre a sintomi vegetativi, somatici e cognitivi. Può avere un andamento variabile, associandosi alle fluttuazioni motorie, che complicano la terapia della malattia dopo alcuni anni di terapia. In particolare l'ansia è presente durante le fasi di blocco motorio "off".

Apatia

È un sintomo piuttosto frequente e spesso (circa nel 20% dei casi) si associa a depressione. Il paziente lamenta uno stato d'indifferenza emotiva, con mancanza di volontà a svolgere od intraprendere una qualunque attività.

Disturbi comportamentali ossessivi e compulsivi

Si tratta di comportamenti ripetitivi mirati alla ricerca di piacere e di gratificazione personale, come l'assunzione eccessiva di cibo, il gioco d'azzardo, lo shopping, l'ipersessualità o la dipendenza da internet. Possono manifestarsi in una minoranza di pazienti, spesso durante l'effetto dei farmaci dopaminergici. Il neurologo curante deve essere informato subito di questi comportamenti, per provvedere a modificare la terapia dopaminergica e, se necessario, per programmare interventi di sostegno psicologico.

Disturbi cognitivi

I disturbi cognitivi si manifestano in tutte le fasi della malattia, ma soprattutto nello stadio avanzato della malattia e negli anziani. Quando si riscontrano precocemente nel decorso della malattia (cioè entro un anno dall'esordio dei sintomi motori) si può parlare di malattia da corpi di Lewy (DLB). Nella DLB si manifestano allucinazioni visive e fluttuazioni delle prestazioni cognitive.
Le funzioni cognitive coinvolte sono l'attenzione, le capacità visuo-spaziali e le funzioni esecutive (come la capacità di pianificare e di passare da una strategia all'altra).

Sintomi psicopatici (rari)

Deliri: sono convinzioni non consistenti con la realtà, a volte correlate alle allucinazioni. Allucinazioni: sono in genere visive, ma possono essere, ancora più raramente, anche uditive e olfattive; per lo più il paziente vede oggetti, persone od animali che non esistono.Fatica: Viene riferita come mancanza di forza, di energia e senso di stanchezza. Non sempre risponde alla terapia dopaminergica e si può presentare anche quando il paziente è perfettamente compensato dal punto di vista motorio. Può avere un forte impatto sulla qualità di vita del paziente.

Dopo un numero variabile di anni il trattamento con levodopa non è più in grado di fornire un controllo motorio stabile ed i pazienti iniziano ad avvertire la fine dell'effetto della singola somministrazione orale di levodopa. Il fenomeno si chiama deterioramento da fine dose o "wearing off".
Nella fase avanzata della malattia di Parkinson si manifestano fenomeni motori distinti in movimenti involontari o discinesie e fluttuazioni motorie.
Le discinesie sono una complicanza frequente del trattamento dopaminergico e dopo 10 anni dall'introduzione della terapia gran parte dei pazienti ne è affetta. Diversi sono i fattori considerati associati alle discinesie, tra cui il dosaggio della levodopa, la gravità della malattia stessa, l'età di esordio.

Si distinguono in:

a) discinesie da picco dose: sono così definite perché compaiono in corrispondenza del picco di concentrazione plasmatica di levodopa e sono caratterizzate da movimenti involontari, che coinvolgono diverse parti del corpo (il capo, gli arti, il tronco, i muscoli respiratori)

b) discinesie difasiche: sono movimenti involontari (coreo-atetosici) che si manifestano durante la fase di transizione on-off (e viceversa). Possono essere di entità variabile

c) discinesie di plateau: sono movimenti involontari che si manifestano nel periodo di sblocco motorio (on).

Le fluttuazioni motorie si manifestano come: un'aumentata latenza al raggiungimento della fase "on" (sblocco del movimento), un'impossibilità a raggiungere l'"on" (fenomeno no-on), un deterioramento da fine dose (wearing-off) che è prevedibile ed include anche l'acinesia notturna e l'acinesia al risveglio e le fasi "off" (blocchi motori) imprevedibili.

I sintomi ed i segni motori della fase avanzata della malattia

Dopo un numero variabile di anni il trattamento con levodopa non è più in grado di fornire un controllo motorio stabile ed i pazienti iniziano ad avvertire la fine dell'effetto della singola somministrazione orale di levodopa. Il fenomeno si chiama deterioramento da fine dose o "wearing off".

Nella fase avanzata della malattia di Parkinson si manifestano fenomeni motori distinti in movimenti involontari o discinesie e fluttuazioni motorie.

Le discinesie sono una complicanza frequente del trattamento dopaminergico e dopo 10 anni dall'introduzione della terapia gran parte dei pazienti ne è affetta. Diversi sono i fattori considerati associati alle discinesie, tra cui il dosaggio della levodopa, la gravità della malattia stessa, l'età di esordio.

Si distinguono in: a) discinesie da picco dose: sono così definite perché compaiono in corrispondenza del picco di concentrazione plasmatica di levodopa e sono caratterizzate da movimenti involontari, che coinvolgono diverse parti del corpo (il capo, gli arti, il tronco, i muscoli respiratori) b) discinesie difasiche: sono movimenti involontari (coreo-atetosici) che si manifestano durante la fase di transizione on-off (e viceversa). Possono essere di entità variabile c) discinesie di plateau: sono movimenti involontari che si manifestano nel periodo di sblocco motorio (on).

Le fluttuazioni motorie si manifestano come: un'aumentata latenza al raggiungimento della fase "on" (sblocco del movimento), un'impossibilità a raggiungere l'"on" (fenomeno no-on), un deterioramento da fine dose (wearing-off) che è prevedibile ed include anche l'acinesia notturna e l'acinesia al risveglio e le fasi "off" (blocchi motori) imprevedibili.